申报者情况

姓 名

性别

民族

出生年月

所属组别

□幼儿园        □小学生       □初中生

所在学校

年    级

学  校

通讯地址

邮政编码

学校电话

辅导教师

姓 名

性别

年龄

专业

所在单位

职务或职称

宅电或手机

画题：

艺术形式

作品创意说明（限500字以内）：

                              （见项目介绍书）

申 报 者

确认事宜

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。

我（们）服从大赛评委会的决议。

  申报者签名：                               监护人签名：                    

资

格

确

认

1．表内所填情况真实有效。

2．本项目是申报者（含在辅导教师指导下）于2007年10月后完成的科技创新成果。

辅导教师签名：

学校（社区）负责人签名：

                                    年  月  日                年  月  日